同意書・委任状のダウンロード

下記より「同意書」「委任状」をPDFファイルでダウンロードすることができます。

同意書 PDFダウンロード

親権者からの同意

未成年名義のご契約の場合、以下のご注文の際には親権者の同意が必要となります。

親権者の同意が必要となるご注文

  1. 新規お申込み
  2. 機種変更・契約変更の際に、ドコモの分割払い契約(個別信用購入あっせん契約/割賦販売契約)、ベーシックコースをお申込みされる場合
  3. 料金プランがタイプリミット、リミットプラス、ファミリーワイドリミットの場合
    他プランへのプラン変更、リミットパスワード変更、上限追加停止機能廃止、現在ご契約のものより高額の上限額コースへの変更、パケ・ホーダイ ダブルのお申込み
  4. iモードお申込み、アクセス制限サービス(キッズ iモードフィルタ/iモードフィルタ/時間制限/Web制限/アクセス制限カスタマイズ)の申込み、廃止、変更
  5. dカードmini(クレジットサービスへの入会、および入会を不可とする設定の廃止)
  6. 各種ご注文の都度、親権者の同意を必要とする旨の事前のお申込みをいただいている場合には、すべてのご注文

なお、親権者の同意確認には以下の書類が必要です。
【1】親権者の本人確認書類 1
【2】親権者の同意書(「親権者本人の自署」または「親権者本人の記名捺印」が必要です)

  1. 詳細は本人確認書類をご確認ください。

日本語

PDF同意書(PDF形式:195KB)

PDF[記入例]同意書(PDF形式:220KB)

英語

PDF同意書-英語版(PDF形式:197KB)

PDF[記入例]同意書-英語版(PDF形式:216KB)

中国語

PDF同意書-中国語版(PDF形式:197KB)

PDF[記入例]同意書-中国語版(PDF形式:251KB)

スペイン語

PDF同意書-スペイン語版(PDF形式:182KB)

PDF[記入例]同意書-スペイン語版(PDF形式:208KB)

ポルトガル語

PDF同意書-ポルトガル語版(PDF形式:202KB)

PDF[記入例]同意書-ポルトガル語版(PDF形式:244KB)

フィルタリングサービス不要申出書

18歳未満の利用者(青少年)が携帯電話を利用する場合において、フィルタリングサービス不要の申出を保護者の方がいただいた場合には、「フィルタリングサービス不要申出書」の提出が必要になります。
別途条例が施行され、様式が定められている兵庫県・石川県については、ドコモの様式ではなく、その地域で定められた様式をご提出いただくことになります。フィルタリングサービス不要申出書の入手方法は各行政の窓口にてお問い合わせください。

日本語

PDFフィルタリングサービス不要申出書(PDF形式:226KB)

PDF[記入例]フィルタリングサービス不要申出書(PDF形式:237KB)

英語

PDFフィルタリングサービス不要申出書-英語版(PDF形式:54KB)

PDF[記入例]フィルタリングサービス不要申出書-英語版(PDF形式:49KB)

ファミリー割引に関する同意書

主回線の方と異なる名字かつ異なる住所にお住まいの方のファミリー割引申込みをされる場合、または月々の料金をファミリー割引グループ内の他のご契約者(異なる名義)がお支払いいただく(一括請求)申込みをされる場合で、お電話での同意確認ができない場合は、下記の同意書が必要となります。

日本語

PDFファミリー割引同意書(ファミリー割引申込み用兼ファミリー割引グループ内の異なる名義による一括請求申込み用)(PDF形式:77KB)

PDF[記入例]ファミリー割引同意書(ファミリー割引申込み用兼ファミリー割引グループ内の異なる名義による一括請求申込み用)(PDF形式:110KB)

「カケホーダイ&パケあえる」に関する同意書兼委任状(申込み用 兼 料金診断用)

  1. 料金診断は診断の対象とする携帯電話など回線の過去の利用実績(請求内訳書に記載される情報に限ります)をもとに実施します。料金診断にあたり、診断申込者以外の名義の回線をシェアグループに含んで診断する場合、各回線のご契約者の同意が必要となります。
    (下記の「同意書兼委任状」の「1.料金診断に関する同意および料金プラン変更・シェアパック申込みに関する委任」欄をご記入ください)
    • 一括請求代表回線契約者が自身の一括請求グループの子回線をシェアグループに含んで診断する場合は、その子回線契約者の同意は不要です。
  2. 料金プラン変更・シェアパックなどの申込み手続きを代理人が行う場合はご契約者からの委任が必要です。
    (下記の「同意書兼委任状」の「1.料金診断に関する同意および料金プラン変更・シェアパック申込みに関する委任」欄をご記入ください)
  3. シェアグループ代表回線ご契約者の方と異なる名字かつ異なる住所のにお住まいの方がシェアグループに加入する場合は、代表回線ご契約者の方の同意が必要となります。
    (下記の「同意書兼委任状」の「2.シェアグループの申込みに関するシェアグループ代表回線ご契約者の同意」欄をご記入ください)

日本語

PDF同意書 兼 委任状(カケホーダイ&パケあえる等申し込み用 兼 料金診断用)(PDF形式:178KB)

PDF[記入例]同意書 兼 委任状(カケホーダイ&パケあえる等申し込み用 兼 料金診断用)(PDF形式:281KB)

英語

PDF同意書 兼 委任状(カケホーダイ&パケあえる等申し込み用 兼 料金診断用)-英語版(PDF形式:116KB)

PDF[記入例]同意書 兼 委任状(カケホーダイ&パケあえる等申し込み用 兼 料金診断用)-英語版(PDF形式:203KB)

dポイント利用者情報登録に関する同意書

ご契約者とdポイントカード利用者が異なる方で、ドコモショップ店頭で申込をする場合、両者がドコモショップに来店できない際には、「dポイント利用者情報登録に関する同意書」が必要になります。また、ご契約者本人が来店できない場合は、委任状または電話確認が必要になります。お申込みには以下の書類等をお持ちください。(dカードの場合は受付はできません。)
【1】dポイント利用者情報登録に関する同意書
【2】委任状(契約者本人の自署が必要です。)または契約者への電話確認
【3】契約者・利用者・代理人の本人確認書類または口頭確認等での本人確認

日本語

PDF同意書(PDF形式:150KB)

PDF[記入例]同意書(PDF形式:223KB)

2in1の利用に関する同意書

Aナンバー契約と異なる名義で2in1の利用をお申込みの場合、下記の書類が必要となります。
【1】Bナンバー契約申込者の本人確認書類 2
【2】Aナンバー契約者の同意書(「Aナンバー契約者ご本人の自署」または「Aナンバー契約者ご本人の記名捺印」が必要です。法人名義の場合は、会社名のご記入と社印または代表者の捺印が必要です。)

  1. 詳細は本人確認書類をご確認ください。

日本語

PDF2in1の利用に関する同意書(PDF形式:198KB)

PDF[記入方法]2in1の利用に関する同意書(PDF形式:204KB)

異なる名義(代表回線契約者から三親等の方に限る)による一括請求に関する同意書

月々の料金を他の契約者(代表回線契約者)の方にまとめて請求する「一括請求」のお申込み(新規申込み、代表回線の変更、一括請求グループの統合・分割、子回線の追加)をされる場合、代表回線契約者の同意が必要となります。

日本語

PDF異なる名義による一括請求同意書(代表回線契約者から三親等の方のみ)(PDF形式:177KB)

PDF[記入例]異なる名義による一括請求同意書(代表回線契約者から三親等の方のみ)(PDF形式:223KB)

名義変更後の旧契約者の料金明細内訳書取得に関する同意書

名義変更後に旧契約者(委任者)の料金明細内訳書を取得する場合、下記の書類を持参のうえ、ドコモショップでのお申込みが必要となります。
【1】新契約者(受任者)の本人確認書類
【2】旧契約者(委任者)の本人確認書類
【3】旧契約者(委任者)の同意書

日本語

PDF名義変更後の旧契約者の料金明細内訳書取得に関する同意書(PDF形式:180KB)

PDF[記入例]名義変更後の旧契約者の料金明細内訳書取得に関する同意書(PDF形式:275KB)

委任状 PDFダウンロード

委任状

契約者以外の代理人からのお申込みに関して

代理人によるお申込みには、委任状が必要です。お手続きには以下の書類をお持ちください。

【1】契約者の本人確認書類3
【2】契約者の委任状(「契約者本人の自署」または「契約者本人の記名捺印」が必要です。法人名義の場合は、社印が必要です)
【3】代理人の本人確認書類3

委任状は下記のフォーマットをご活用ください。

委任状をご自身で作成される場合、委任状へ以下の内容をご記入ください。

  • 記入内容に不備・不足があった場合、契約者の方へ確認の連絡をさせていただく場合、またはご注文を受け付けできない場合があります。
    なお、記入内容が事実と相違することが判明した場合、利用停止や契約の解除をさせていただく場合があります。
委任状への記載事項
  • 契約者の方が全てご記入ください。
  1. 委任状の作成日(記入日)
  2. ご注文される携帯電話番号
    • 携帯電話の新規ご契約場合、または「ドコモ光」に関するご注文において、「ドコモ光」と対となる携帯電話番号を指定しない(または指定していない)場合、記入不要です。
  3. 契約者の氏名、住所、連絡先電話番号、生年月日
    • 契約者の氏名を直筆でご記入されていない場合、捺印が必要です(法人名義の場合、必ず社印を捺印してください)。
  4. 代理人の氏名、住所、連絡先電話番号、生年月日
  5. ご注文の内容とご注文に関する一切の権限を委任する旨
    • ご注文の内容によっては、以下の内容もあわせてご記入ください。
    【1】携帯電話の新規ご契約の場合
    • お申込み回線数
    • お支払方法
    【2】携帯電話機のご購入等でドコモの分割払いをご利用される場合
    • ドコモの分割払いの申込みに関する一切の権限を委任する旨
    • お客様の個人信用情報を経済産業省の指定する「指定信用情報機関」へ照会・提供することの承諾
    • お支払回数(12回払いまたは24回払い)
    • 10万円(税込)以上の商品へドコモの分割払いを利用する旨
  6. ご利用ポイント数
    • 携帯電話機のご購入時などでポイントをご利用される場合、ご利用されるポイント数をご記入ください。

ご注文の内容により、代理人の方からのお申込みでは受け付けできない場合があります。

  1. 個人名義での新規ご契約、または個人名義で機種変更・契約変更と同時にドコモの分割払いをご契約、またはMNP予約のお申込み の場合、代理人(法定代理人・契約者のご家族を除く)によるお申込みはできません。
  2. 料金明細サービスのお申込みなど「通信の秘密」に関わるサービスの一部は、代理人(法定代理人を除く)によるお申込みはできません。契約者ご本人からのお申込みが必要です。
  1. 詳細は本人確認書類をご確認ください。

日本語

PDF委任状(PDF形式:187KB)

PDF[記入例]委任状(PDF形式:218KB)

PDF[記入例 法人名義の場合]委任状(PDF形式:216KB)

PDF[記入例 dポイントカード利用者情報登録の場合]委任状(PDF形式:217KB)

英語

PDF委任状-英語版(PDF形式:146KB)

PDF[記入例]委任状-英語版(PDF形式:195KB)

PDF[記入例 法人名義の場合]委任状-英語版(PDF形式:216KB)

中国語

PDF委任状-中国語版(PDF形式:153KB)

PDF[記入例]委任状-中国語版(PDF形式:178KB)

PDF[記入例 法人名義の場合]委任状-中国語版(PDF形式:180KB)

スペイン語

PDF委任状-スペイン語版(PDF形式:162KB)

PDF[記入例]委任状-スペイン語版(PDF形式:211KB)

PDF[記入例 法人名義の場合]委任状-スペイン語版(PDF形式:223KB)

ポルトガル語

PDF委任状-ポルトガル語版(PDF形式:152KB)

PDF[記入例]委任状-ポルトガル語版(PDF形式:199KB)

PDF[記入例 法人名義の場合]委任状-ポルトガル語版(PDF形式:205KB)

委任状(ケータイ補償の補償手続き用)

ご契約者本人以外の代理人による「ケータイ補償 お届けサービス/ケータイ補償サービス」「ケータイ補償サービス for iPhone & iPad」の補償手続きをされる場合、下記の書類が必要になります。
なお、本サービスは、原則ご契約者本人からケータイ補償お届けサービスセンターへのお申込みが必要です。
ご契約者本人からのお申込みが困難である場合に限り、ドコモショップにて代理人によるお申込みができます。
【1】契約者本人の確認書類4 5
【2】委任状(契約者本人の自署または記名捺印が必要です(法人名義の場合は、必ず社印を押印願います))
【3】代理人本人の確認書類4 5

  1. クレジットカードは除きます。
  2. 本人の確認書類については本人確認書類をご確認ください。
  • ご契約者からのお申込みはケータイ補償お届けサービスセンターへお電話ください。
    ケータイ補償お届けサービスセンター 0120-210-360(午前9時〜午後8時 年中無休)
  • 場合により、ご契約者の方へ確認の連絡をさせていただくことがあります。
  • 事前に対象サービスにご加入のお客様に限りご利用(補償申込み)が可能です。
    各サービスの注意事項については「ケータイ補償 お届けサービス/ケータイ補償サービス」「ケータイ補償サービス for iPhone & iPad」を参照ください。

「ケータイ補償 お届けサービス/ケータイ補償サービス/ケータイ補償サービス for iPhone & iPad」の補償手続き用

PDF委任状(PDF形式:473KB)

PDF[記入例](PDF形式:504KB)

下取りプログラム 法人専用委任状

下取りプログラムについて郵送方式にてお申込みの際、以下の書類が必要となります。

【1】委任状
お申込み手続きをされるご担当者様(以下「申込みご担当者様」といいます)に手続きを委任する委任状に社印の押印と申込みご担当者様(受任者)の氏名などをご記入いただき、ご提出ください。
【2】法人の登記事項証明書(登記簿謄本、現在事項証明書など)

PDF委任状(PDF形式:291KB)


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